Kan man överdosera serotonin

Den här artikeln bygger på ett pressmeddelande. Läs om hur redaktionen jobbar. Serotoninbrist i hjärnan är en vanlig förklaring till depression. En hjärnavbildningsstudie visar att det kan ha en annan roll.

För mycket serotonin symtom

Låga nivåer av serotonin i hjärnan anses vara en möjlig förklaringsmodell till depression, och många antidepressiva läkemedel hämmar ett protein som transporterar bort serotonin från nervcellerna. Men en hjärnavbildningsstudie vid Karolinska Institutet visar att den genomsnittliga nivån av den så kallade serotonintransportören ökade när depressionen avtog hos patienter som fått behandling med kognitiv beteendeterapi.

Fynden väcker många frågor om serotoninsystemets funktion vid depression och öppnar för forskningslinjer där den nuvarande idén om serotonin och depression kan komma att utmanas, säger Johan Lundberg, forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet. Serotonin påverkar känslorna Serotonin är en signalsubstans i nervsystemet som påverkar bland annat sinnesstämning och känslor.

Serotonintransportörproteinet 5-HTT anses ha en central funktion vid depression då det pumpar bort serotonin från hjärncellernas synapser och därmed reglerar mängden aktivt serotonin i hjärnan. Uppgifter om ålder, kön och orsak till förgiftningen har studerats. I de fall där tillräcklig information fanns tillgänglig har förgiftningens svårighetsgrad klassificerats utifrån kliniska symtom enligt den internationella bedömningsskalan Poisoning Severity Score PSS-grad 1—4 [1].

Incidenter bland barn under 10 år har exkluderats. Även kliniska uppgifter och statistik ur Giftinformationscentralens telefonjour samt försäljningsstatistik från Apoteket AB redovisas. Resultat I det samlade epikrismaterialet kan man konstatera att avsiktlig överdosering var den helt dominerande förgiftningsorsaken. Kvinnor var överrepresenterade 75 procent , och åldersspannet sträckte sig från 15 till 73 år.

Av Giftinformationscentralens frågestatistik framgår att det totala antalet frågor som inkommit där venlafaxin eller mirtazapin intagits som enda preparat eller som dominerande vid blandintoxikationer uppgår till knappt för respektive substans, till skillnad från reboxetin och duloxetin där mindre än frågor vardera registrerats.

Försäljningsstatistiken för de aktuella läkemedlen framgår av Figur 1. Venlafaxin Venlafaxin är en kombinerad återupptagshämmare av både serotonin och noradrenalin, vars terapeutiska dygnsdos vanligen ligger i intervallet 75— mg. Sympatomimetiska effekter kan uppkomma [2]. Beredningsformen utgörs av depåkapslar, vilket har betydelse för tidsförloppet vid en akut intoxikation.

Under årsperioden — mottog Giftinformationscentralen epikriskopior gällande överdosering av venlafaxin. Enligt epikrismaterialet varierade de intagna doserna mellan mg och 30 g medelvärde 3,6 g, median 2,5 g ; i 18 fall var dosen okänd. Förgiftningens svårighetsgrad kunde i fall klassificeras enligt PSS Figur 2.

Förekommande symtom inkluderar olika grader av medvetandesänkning, takykardi mycket vanligt , kramper, mydriasis, EKG-förändringar, arytmier, rabdomyolys och serotonergt syndrom. Vid doser under 2 g sågs mestadels lindriga symtom som trötthet, takykardi och mydriasis. Totalt 20 procent av patienterna hade generella kramper, en frekvens som ligger på samma nivå som i det likartade överdoseringsmaterial Giftinformationscentralen tidigare publicerat gällande citalopram [3].

Den lägsta dos som framkallade kramper var 2,25 g, men i andra rapporter finns denna komplikation angiven från cirka 1,5 g [4]. Kramper förekom även hos i övrigt relativt opåverkade patienter. I gruppen med allvarliga symtom var djup medvetslöshet, upprepade kramper och pulmonell aspiration vanligt. Maligna arytmier var ovanliga, men anmärkningsvärt nog förekom 3 dödsfall på sjukhus orsakade av arytmiutlöst refraktär cirkulatorisk svikt, trots att avancerad intensivvårdsbehandling sattes in se fallbeskrivning nedan.

I dessa letala fall hade mycket stora doser venlafaxin depåtabletter intagits, och de allvarliga symtomen debuterade med fördröjning. I ett av fallen förekom också samtidig överdosering med lamotrigin. I litteraturen finns andra rapporter om allvarlig cirkulatorisk påverkan []. Rabdomyolys, sannolikt toxiskt utlöst, sågs i 1 fall, och rapporter om sådan muskelskada finns också publicerade [8].

Serotonergt syndrom är en känd men ovanlig komplikation, och i studiematerialet fanns patienter som uppvisade delkomponenter förenliga med detta tillstånd [9]. En årig, somatiskt frisk kvinna med depressiva besvär hittades okontaktbar i hemmet. En väninna hade 3 timmar tidigare besökt henne och uppmärksammat att hon då var yr och tett sig frånvarande.

Ambulans tillkallades, men innan den anlände debuterade ett spontant övergående krampanfall. Enligt en anhörig hade patienten dagen före hämtat ut ett recept på totalt depåkapslar venlafaxin, dvs 14,7 g. Hon hade troligen intagit samtliga kapslar drygt 4 timmar före ankomsten till sjukhus. Inga andra mediciner fanns i hemmet. På akutmottagningen noterades att kvinnan var medvetandesänkt men öppnade ögonen vid smärtstimulering.

Pupillerna var likstora, dilaterade och reagerade trögt på ljus. Detta kan leda till akut njursvikt med förhöjt kreatinin och elekt­rolytrubbningar [17, 19, 22]. Ett vidare krav för dia­gnossättning är att symtomen inte kan förklaras bättre genom annan differentialdia­gnos. Serotonergt syndrom karakteriseras av kognitiva, neuromuskulära och autonoma symtom och är en rent klinisk diagnos som lätt kan missas.

Vad är hyperreflexi

Symtomen framträder snabbt eller långsamt beroende på hur snabbt tillförseln av serotonerga substanser sker [10]. Krav för diagnossättning är intag av substanser som påverkar serotonerga neuron och att symtomen inte kan förklaras bättre genom annan differentialdiagnos. Det finns tre föreslagna kriteriesystem för att hjälpa kliniker att ställa diagnosen: Sternbach, Radomski och Hunter [23, 30, 31] Tabell 3.

Det finns ingen konsensus om vilket system som fungerar bäst. Hunter-kriterierna bygger på klonus i olika form eller hyperreflexi och tremor, som kan maskeras av rigiditet [32]. Dessutom har Hunter-kriterierna en lägre sensitivitet vad gäller intensivvårdskrävande fall [10]. Differentialdiagnos Vid diagnostiken av syndromen är det viktigt att exkludera andra potentiellt livshotande differentialdiagnoser.

Substansrelaterade differentialdiagnoser omfattar antikolinergt syndrom, toxisk encefalopati, akuta intoxikationer med andra substanser eller abstinenssyndrom. Andra neurologiska tillstånd som bör uteslutas inkluderar encefalit, meningit, hjärnabscess, epileptiska kramper, akut hydrocefalus, akut dystoni, tetanus samt andra hjärnlesioner. Andra tillstånd förknippade med hypertermi inkluderar malign hypertermi, värmeslag och malign katatoni.

Även and­ra internmedicinska tillstånd, såsom sepsis eller andra allvarliga infektioner, svåra elektrolytrubbningar, tyreotoxikos, feokromocytom, akut porfyri, delirium av olika genes eller andra psykiska tillstånd, såsom mani eller akut agitation, bör uteslutas. Hjärnavbildning bör övervägas för att utesluta hjärnlesioner, likaså lumbalpunktion för att utesluta CNS-infektioner.

EEG kan övervägas för att utesluta status epilepticus. Blodprov inklusive CK samt toxikologisk screening bör alltid ingå i utredningen. Behandling Behandlingen styrs utifrån syndromens svårighetsgrad. Observera att behandlingen alltid är individuell efter läkarbedömning där hänsyn tas till patientens historia och aktuella symtom. Tidig kontakt med intensivvård rekommenderas.

Vid misstanke om malignt neuroleptikasyndrom ska dopaminantagonister utsättas omedelbart. Om tillståndet inträffar i samband med utsättning av dopaminagonister rekommenderas utifrån befintliga fallrapporter och patofysiologiska överväganden återinsättning av läkemedlet [17, 33, 34]. Den fortsatta behandlingen syftar till symtomlindring utifrån allvarlighetsgrad.

Patienten ska övervakas noggrant, och svåra tillstånd kräver vanligen intensivvård. Det är viktigt att säkerställa att patienten är väl hydrerad. Vid rabdomyolys rekommenderas även alkalinisering av urinen [35, 36].

Hyperreflexi symptom

Snabb nedkylning vid hypertermi anses indicerad [17, 22, 37]. Antipyretika tros sakna effekt eftersom temperaturstegring vid malignt neuroleptikasyndrom inte beror på frisättning av pyrogena substanser [22, 38, 39]. Hypotalamisk dysreglering, ökad perifer muskelaktivitet och perifer vasokonstriktion anses sammantaget orsaka hypertermi vid malignt neuroleptikasyndrom [37, 38] som kräver fysikalisk nedkylning.

Reglering av kroppstemperatur är viktig för att förhindra bestående skador. Experimentella data [40, 41] tyder på att irreversibel cellskada kan uppstå vid temperaturer över 40 °C. Evidensen för den farmakologiska behandlingen vid malignt neuroleptikasyndrom är begränsad. Prospektiva randomiserade studier saknas. För muskelrelaxerande och sederande effekt rekommenderas bensodiazepiner; behandlingen kräver dock vaksamhet beträffande risken för andningspåverkan.

Dantrolen, ett muskelrelaxerande licenspreparat indicerat för malign hypertermi, har använts vid uttalad muskelrigiditet. Dock kan behandling med dantrolen medföra idiosynkratiska allvarliga leverskador [17]. Vissa studier visar kortare tid till återhämtning och lägre mortalitet [43], andra har visat att patienter som behandlats med dantrolen har haft ett sämre kliniskt förlopp [44, 45].

Behandling med dopaminagonisterna bromokriptin och amantadin kan övervägas, särskilt när malignt neuroleptikasyndrom uppstått efter dosminskning av dopaminagonister Fakta 2 [17, 19, 22]. Elbehandling ECT finns med som behandlingsalternativ, men effekten är osäker och befintliga studier är inte entydiga. Därför brukar ECT bara rekommenderas vid svåra tillstånd där patienten inte svarat på farmakologisk behandling, eller vid tillstånd som kräver akut psykiatrisk behandling där läkemedelsbehandling är kontraindicerad.

Full regress av symtomen vid malignt neuroleptikasyndrom sker vanligen inom två veckor efter att behandlingen påbörjats [17]. Dock kan tiden till full återhämtning vara betydligt längre vid komplikationer eller om depåberedningar av antipsykotiska läkemedel använts. Vid misstanke om lindriga fall av serotonergt syndrom kan läkemedelsjustering vara tillräcklig.

Måttliga fall kräver dock utsättning av serotonerga läkemedel samt regelbundna kontroller av vitalparametrar.